Reconocimiento De Seguros: Certifico que yo, y/o mis dependientes tenemos cobertura de seguro y asigno directamente a Optometric Vision Center of Claremont todos los beneficios del seguro. Si corresponde a los servicios prestados, entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos no pagados por el seguro. Autorizo el uso de mi firma en todas las presentaciones de seguros.
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LANZAMIENTO DE LA INFORMACION: La cl?nica y/o el m?dico pueden usar mi informaci?n de salud y pueden divulgar dicha informaci?n a mi compa??a de seguros y a sus agentes para obtener el pago de mis servicios.
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